Juan Fortea, experto en Alzheimer: "La llegada de Aduhelm es el principio de un camino, una nueva era"

Juan Fortea es neurólogo, experto en enfermedades neurodegenerativas, y le sigue la pista al Alzheimer desde su doctorado, que ya se centró en el estudio de esta enfermedad. Actualmente, es coordinador de la Unidad Alzheimer-Down del Hospital Santa Creu i Sant Pau, de Barcelona. Y es investigador principal de varios proyectos clínicos que han producido muchas publicaciones de alto impacto.

Acoge la reciente aprobación de Aduhelm -el medicamento contra el Alzheimer desarrollado por Biogen- con cautela, pero también con satisfacción. Porque a pesar de todas sus limitaciones, que explica en esta entrevista, Fortea considera que supone un punto de inflexión en el arduo camino del desarrollo de tratamientos contra esta enfermedad. Un camino que parecía estar en punto muerto, y en el que ahora se abre “una nueva era”.

Pregunta: Que se apruebe un tratamiento contra el Alzheimer después de casi veinte años debería ser motivo de celebración, pero a juzgar por las críticas que está recibiendo este, no lo parece tanto. ¿Usted cómo ha recibido la noticia?

Respuesta: Ha sido una aprobación controvertida y complicada, eso desde luego, pero hay un consenso en que ha sido un día histórico. Supone un cambio de rasante, un cambio radical en cuanto a la atención a las personas con Alzheimer. Llevamos 18 años sin un fármaco, parecía un campo estéril que iba de fracaso en fracaso, parecía que no se avanzaba. Pero este fármaco demuestra que ya podemos intervenir en procesos fisiopatológicos de la enfermedad. Es la primera vez que tenemos una evidencia, aunque sea controvertida, sobre la eficacia clínica de los tratamientos biológicos. Existen dudas todavía con este, pero para eso existe esta vía de aprobación condicional que ha utilizado la FDA (Agencia del Medicamento de EE.UU.).

P: La propia FDA admite que faltan datos, que la evidencia clínica que ha aportado Biogen es insuficiente. ¿Por qué?

R: Hace un par de años, se pararon prematuramente los estudios. Luego se vio que uno era negativo y otro positivo. Esto no es lo habitual, en condiciones normales se necesitarían dos estudios positivos para aprobarlo, pero con la forma en que lo ha hecho la FDA no se necesitan estos requerimientos. Y ahí está la controversia. Yo creo que hay elementos para apoyar las dos cosas, tanto aprobarlo como no aprobarlo en estas condiciones. La propia FDA reconoce parte de las críticas y ha explicado sus motivos para autorizarlo.

Pero el primer mensaje que hay que dejar claro es: cautela, que esto es solo para EE.UU., no está aprobado en España todavía. Puede pasar que la EMA (la Agencia Europea del Medicamento) no lo apruebe, y entonces los pacientes en España no se van a poder beneficiar del fármaco.

P: Y a la luz de la información aportada, ¿cuál es su opinión? ¿Hay o no suficiente evidencia de los beneficios de este nuevo fármaco?

R: Yo estoy un poco ambivalente, lo reconozco, creo que hay evidencia clara aunque haya que modificar algunas cosas. Yo habría tenido complicado tomar una decisión. Está claro que no se puede dar una aprobación definitiva, no encuentro a casi nadie que abogara por una aprobación definitiva del fármaco, pero sí una aprobación condicional como la que han hecho. No lo veo en blanco y negro, sino en una escala de grises. No quiero caer en un maniqueísmo, porque es una decisión tremendamente compleja con datos muy difíciles de interpretar.

En cualquier caso, esto lo que demuestra es que los tratamientos biológicos ya están aquí, los modificadores del curso de la enfermedad. No se trata ya de tratamientos sintomáticos, que mejoran los síntomas. Y este el primero de otros que llegaran en los próximos años.

P: La FDA ha condicionado su autorización a que Biogen lleve a cabo un nuevo estudio que confirme la eficacia y seguridad del fármaco. Si no, puede retirar la aprobación. Pero será un ensayo en fase 4, con el medicamento aprobado ya. Muchos expertos advierten de que es poco factible hacerlo y que su retirada, una vez aprobado, es poco probable.

R: Es indudable que es mucho más complicado de hacer. Pero no sabemos cómo va a ser. Puede que el fármaco no se apruebe en Japón, por ejemplo, y que ensayo lo hagan allí. Entonces sería un Fase 3. O puede que lo hagan en cualquier otro país donde no esté aprobado. Aparte de que hay que tener en cuenta su elevadísimo coste. Está el tema de que las compañías de seguros, o el Medicare (el programa de seguro médico del gobierno estadounidense para mayores y otros colectivos vulnerables) lo paguen, que no creo. Una cosa es que el fármaco esté aprobado y otra que puedas pagar 56.000 dólares al año.

P: Esa es otra de las críticas que está recibiendo Aduhelm, su precio desorbitado: 56.000 dólares al año, unos 46.000 euros.

R: Desde luego, está por encima de la renta de la gran mayoría de las personas. Lo que habría que decirle a la compañía es que no puede ganar lo mismo por paciente con Alzheimer (unos 35 millones en el mundo) que por paciente que por esclerosis múltiple (dos millones y medio), para los que también comercializa fármacos.

Pero es que hay que tener clara una cosa: los tratamientos biológicos cuestan esto. Este es un debate crucial, el de su coste, pero habría que desligarlo de la decisión de la FDA. Este fármaco viene aprobado con polémica, pero podría no haberla tenido y seguiríamos teniendo el mismo problema, porque seguiría teniendo el mismo precio. Si no se puede pagar, el fármaco no va a llegar al paciente, ahí tiene que haber un debate.

Yo, sinceramente, creo que ningún sistema de salud va a pagar esto. Aunque se rebajara su precio a 10.000 dólares, imaginemos, ni aun así se podría asumir por parte de los pacientes. Pero es que además, no lo podríamos dar ahora mismo ni aunque la compañía lo regalara, porque no tenemos la logística necesaria que implicaría dar este tratamiento. Ni en personal ni en equipos. El sistema no está preparado para ello.

Y de aquí a unos años, cuando llegue otro, vamos a tener que afrontar el mismo problema: será inasumible para el sistema desde el punto de vista financiero, y tampoco estamos preparados desde el punto de vista logístico. Esto es lo que tiene que cambiar. Tenemos que cambiar el sistema para que puedan recibirse este tipo de tratamientos, porque lo que estamos viendo con esto es que ya están aquí y no estamos preparados para facilitar su acceso.

P: De momento, este ha sido aprobado en EE.UU. ¿Cree que la EMA también lo aprobará, a pesar de las dudas que planean sobre él?

R: No lo sé. Puede ocurrir que no lo apruebe, pero hay otros ensayos clínicos en marcha –algunos de ellos muy ligados a esta vía- que también nos darán mucha información. Y confiamos en que serán positivos. Esto, junto con la información que está obligada a dar en los próximos años Biogen, debería ayudar a despejar todas las dudas.

Pero además hay que tener en cuenta que, aun cuando Aduhelm confirme su eficacia clínica, estamos hablando de una ralentización del 25% en el deterioro cognitivo. Seguimos teniendo un 75%, que es mucho. El beneficio es significativo, pero no es para nada lo que queremos. Necesitamos mucha más investigación y muchos más fármacos. Este es un tratamiento más, y con este solo no vamos a curar el Alzheimer. Una ralentización del 25%, eso es lo que tenemos.

P: ¿Y llegará algún día la cura para esta enfermedad?

R: Hay pocas cosas para las que haya cura. Pero si hay algo que evidencia todo esto es que ya podemos modificar aspectos básicos de la fisiopatología del Alzheimer, y eso es muy importante. Espero que en los próximos años se aprueben varios fármacos más. Y yo creo que al final será un poco como VIH, será el conjunto de varios fármacos el que consiga una mejoría clínica significativa. No creo que veamos una cura, pero en una década podrá mejorar mucho. Esto es el principio de un camino que se abre, una nueva era.

P: Me gustaría saber su opinión sobre otra cosa que también está siendo muy criticada en la aprobación de Aduhelm. La FDA autoriza su comercialización sin restricciones, para pacientes de Alzheimer en general, a pesar de haberlo ensayado sólo en los casos más incipientes de la enfermedad.

R: Sí, esto sí que me ha sorprendido muchísimo, con esto los teléfonos de los especialistas echaban humo. Porque la evidencia que tenemos es solo para unas fases de la enfermedad, las fases iniciales, y sin embargo se ha dado una aprobación sin limitaciones también para las fases avanzadas. No lo entiendo.

Aquí, en Europa, no sé qué va a pasar, pero me imagino que aunque la EMA lo apruebe, no se va a financiar hasta que no haya más evidencia en fases avanzadas de la enfermedad. Y además, con las limitaciones logísticas que hay, de momento yo lo veo muy difícil de implementar.