Los test de antígenos: ventajas, inconvenientes y dudas

Con resultados en 15 minutos y una gran fiabilidad -con matices, más adelante lo veremos en este artículo-, los test de antígenos están llamados a ser las estrellas de esta segunda oleada de covid-19. Casi todas las administraciones los usan ya para comprobar la infección de las personas que desarrollan síntomas, e incluso para hacer rastreos en contactos estrechos, o cribados masivos. Y es ahí donde surgen las dudas, los debates, las confusiones. ¿Para qué sirven los test de antígenos? ¿Cuándo deben usarse? ¿Quiénes y dónde deben realizarse? 

Mientras algunas voces se muestran contrarias a usarlos en cribados poblacionales porque dan falsos negativos en asintomáticos y en gente con pocos o muchos días de infección, otras dicen que los falsos negativos son en realidad individuos no infectivos. Los test de antígenos detectan la proteína que recubre al SARS-CoV-2, que es la que el virus utiliza para entrar en las células sanas e infectarlas. NIUS recopila lo que se sabe hasta ahora y las últimas investigaciones:

El Ministerio de Sanidad, a través del Instituto de Salud Carlos III, ha validado los test de antígenos en un informe en el que compararon sus resultados con los de la PCR, la prueba de referencia para covid-19. El ISCIII advierte de que para su fiabilidad óptima se debe realizar la prueba en pacientes con menos de cinco días de evolución desde el inicio de síntomas, porque es cuando mejor detecta el virus.

Para elaborar el informe el ISCIII le hizo dos pruebas a 358 pacientes: una PCR, que se ha tomado como prueba de referencia, y un test de antígenos Panbio.

El ISCIII concluye que el test que han analizado, el Panbio-covid de Abbott, es una prueba fiable con una sensibilidad superior al 93% y especificidad superior al 99%. Pero para determinadas circunstancias, como explica Rafael Cantón, portavoz de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica: "Los test están validados para pacientes que sean sintomáticos. Es decir, que tengan una manifestación clínica. Si uno empieza en el día cero a tener síntomas, la sensibilidad de estos test es alta cuando se hacen en los primeros cinco días de evolución". 

Coincide en la idea Eliseo Albert, investigador valenciano que ha comprobado la eficacia de los test de antígenos en 412 pacientes, y que afirma que el problema de realizarle estos test a los asintomáticos, o a los contactos estrechos de un positivo, es que no sabes si acaba de contagiarse, si realmente no está contagiado: "No sabes cuándo un asintomático que en realidad tiene el virus ha tenido la infección, no sabemos si está en fase creciente o decreciente. De tal forma que hoy le haces el antígeno y mañana puede tener una carga más alta, y sí ser contagioso", advierte.

Es uno de los debates más encendidos entre los expertos cuando discuten sobre los test de antígenos. Los investigadores del Instituto de Salud Carlos III consideran que sí, y en su informe de validación de estas pruebas escriben: "Su fiabilidad es similar a la de las PCR, ya que le hicieron a 92 pacientes asintomáticos -en los que habían pasado siete días desde el contacto con un positivo confirmado- las dos pruebas y las dos detectaron los mismos 23 positivos". 

Un estudio de la Fundación Lucha contra el Sida y las Enfermedades Infecciosas en colaboración con el Hospital Germans Trias i Pujol de Badalona (Barcelona) ha concluido lo mismo. Analizó con test de antígenos  1.406 muestras nasofaríngeas congeladas, y las comparó con el resultado de una prueba PCR:

Rafael Cantón, por su parte, pone matices importantes a estos datos: "Entre los asintomáticos, podría detectarlo siempre y cuando estuviésemos entre los dos, tres días anteriores a la aparición de síntomas. En un asintomático uno no sabe si después va a tener síntomas o no, con lo cual ese resultado negativo pues podría ser porque la prueba se ha hecho antes de esos dos o tres días. Entonces, aquí uno tiene que admitir que esa sensibilidad va a bajar de forma importante. Por eso en algunos esquemas recomiendan que con un test negativo se haga posteriormente otro test a las 48 horas o elegir otra prueba diagnóstica. Son unos matices muy pequeños pero muy importantes a la hora de manejar los datos. Estos test no son la panacea, hay que saber manejar los datos y utilizarlos de forma adecuada", advierte.

En línea con lo anterior, los falsos negativos en los test de antígenos son algo superiores a los de las PCR. Pero los investigadores catalanes, liderados por el infectólogo Oriol Mitjà, consideran que esto no es un problema sino una ventaja, porque detectan solamente a los asintomáticos contagiosos, no a los que no pueden infectar a otros.

Su investigación parte de la base de que las PCR, al detectar el ARN del virus, pueden dar positivo incluso cuando el portador del virus ya no es contagioso. Es decir, que al ser tan precisa la prueba detecta incluso restos del virus sin capacidad de infectar. 

Hay que tener en cuenta para hacer una PCR se multiplica la muestra del paciente, y ese material genético multiplicado se analiza para ver si se halla entre él el ARN del virus. Así que los investigadores liderados por Mitjà han contabilizado cuántas veces es necesario multiplicar el material genético del virus en una PCR para obtener un resultado positivo:

"Nuestros resultados proporcionan evidencia sustancial de que la prueba de antígenos Panbio puede identificar con precisión los antígenos del SARS-CoV-2 en personas con síntomas, así como en personas asintomáticas con alta carga viral y, por lo tanto, asociadas con mayor riesgo de transmisión", explican en el estudio. Y añaden: "Este hallazgo representa un avance potencialmente útil para la detección masiva de personas asintomáticas" en centros de salud y centros de cribado. Porque si solamente se detecta a los asintomáticos que pueden contagiar, se puede aislar solo y exclusivamente a los que representan un riesgo para la expansión de la pandemia. 

Es decir, que según este estudio los falsos negativos no serían importantes porque loe están arrojando pacientes sin capacidad de contagio. Es una conclusión a la que también han llegado científicos valencianos, que en otro paper aseveran que "es poco probable que los pacientes que han dado postivo en PCR y negativo en el test rápido de antígenos sean contagiosos".

Eliseo Albert, investigador principal de este estudio y miembro del Instituto de Investigación Sanitaria de Valencia (INCLIVA), explica que “si el test sale negativo es porque la carga viral es baja, y si la carga viral es baja es muy probable que no contagie. Esto lo hemos comprobado cultivando el virus de aquellos individuos que daban negativo en antígenos pero positivo en PCR, y el virus no crecía, no era viable, no contagiaba”.

Una investigación estadounidense así lo afirma. La agencia que regula los medicamentos en Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés) ha lanzado una alerta a los laboratorios basándose en una investigación de la Universidad de Arizona. Detectó que estos test pasaban de una fiabilidad comparada del 80% con la PCR en personas con síntomas a una fiabilidad de sólo el 32% en asintomáticos.

Lo mismo sucedió en la pequeña localidad de Manchester del estado de Vermont: un cribado detectó 64 positivos y se dispararon las alarmas, pero sólo 4 de esos casos fueron confirmados por una PCR. El resto fueron falsos positivos. Y son importantes, porque el porcentaje de positivos es uno de los indicadores que se tienen en cuenta en todo el mundo para adoptar restricciones a la población. 

La FDA explica que un test con una fiabilidad del 98% perderá ese valor si se aplica en poblaciones en las que sólo una minoría tiene el virus, como suele suceder en los grandes cribados. Calcula, por ejemplo, que en un grupo en el que sólo el 1% esté infectado, la fiabilidad caerá al 30%, lo que significa que 70 de cada 100 casos positivos sería falso. Si sólo hubiese un infectado de cada mil, 96 de cada 100 positivos serían falsos. Los datos de incidencia que manejan las autoridades sanitarias se referencian sobre cien mil habitantes, de manera que ahora mismo en España, con una incidencia media de 527 casos por 100.000, estaríamos hablando de un 0,5%, un nivel insuficiente para utilizar estos test en cribados de una manera fiable.

Especialmente polémico es el asunto del personal y método para realizar los test. Rafael Cantón, de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica, es rotundo al afirmar que "esto no es una prueba para que la haga una persona en su casa, no es una prueba de autodiagnóstico". Explica Cantón que son varios los motivos:

Sin embargo, la generalitat de Cataluña ha planteado que se haga a los alumnos y profesores que hayan estado en contacto, dentro del centro educativo, con un positivo. Y un estudio provisional de científicos alemanes avalaría esta opción. Han comparado test de antígenos realizados con hisopo nasal anterior, recolectado por el usuario, con el realizado con hisopo nasofaríngeo, recolectado por profesionales, y han concluido que: 

Sin embargo, la principal ventaja de los test de antígenos frente a las PCR es que, a pesar de que puedan ser algo menos precisos que aquellas, son mucho más baratos: cuentan alrededor de 5€, frente a los 100€ de cada prueba PCR.